TĂNG ĐÔNG, HUYẾT KHỐI: CƠ CHẾ BỆNH SINH
VÀ PHÁC ĐỒ XÉT NGHIỆM TẠI VIỆN HHTMTW
Nguyễn Thị Nữ
Viện HHTMTW
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Cùng với những tiến bộ trong các lĩnh vực sinh học phân tử, miễn dịch…những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như các xét nghiệm chẩn đoán tăng đông, huyết khối đã có nhiều tiến bộ. Tuy nhiên cũng phải nhận thấy một thực tế là với các điều kiện kỹ thuật hiện nay như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm màu... việc chẩn đoán xác định huyết khối, tắc mạch đã dễ dàng hơn thì chẩn đoán nguyên nhân huyết khối tắc mạch và nhất là chẩn đoán một tình trạng tăng đông nguy cơ gây huyết khối tắc nghẽn mạch vẫn còn là vấn đề nan giải, khó khăn và phức tạp hơn nhiều.
Chính vì vậy, trong phạm vi bài viết này, chúng tôi xin nêu lên phác đồ xét nghiệm hiện đang áp dụng tại Viện HHTMTW để các đồng nghiệp tham khảo và góp ý kiến bổ sung để phác đồ ngày càng hoàn thiện hơn. Phác đồ này nhằm đạt các điều kiện: Vừa đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán vừa đáp ứng điều kiện có thể áp dụng được các xét nghiệm này một cách rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, với điều kiện hiện tại của Việt nam.
1. Sinh bệnh học tăng đông:
Bình thường, trong cơ thể, máu lưu thông trong lòng mạch ở trạng thái thể dịch nhờ sự cân bằng giữa hệ thống hoạt hoá và ức chế đông máu. Khi xảy ra một tổn thương mạch máu, các yếu tố đông máu sẽ cùng với nội mạc mạch máu và tiểu cầu phối hợp xảy ra một loạt các phản ứng để tao nút cầm máu là cục đông tại vị trí tổn thương. Hệ thống kiểm soát đông máu sẽ đảm bảo sao cho cục đông không lan rộng mà chỉ khu trú và đủ để cầm máu mà thôi.
Tình trạng tăng đông máu xảy ra khi mất cân bằng giữa hệ thống hoạt hoá và ức chế đông máu do tăng hoạt hoá đông máu hoặc do giảm ức chế đông máu, tiêu sợi huyết dẫn đến cục máu đông lan rộng quá giới hạn cần thiết, gây tắc nghẽn mạch. Một số tác giả gọi tăng đông là tình trạng tiền huyết khối. Tuy nhiên tăng đông và huyết khối là hai tình trạng hoàn toàn khác nhau về mặt lâm sàng.
Tình trạng tăng đông máu thường được chia làm hai nhóm: Tăng đông tiên phát và tăng đông thứ phát.
1.1. Tăng đông tiên phát
Tình trạng tăng đông tiên phát thường gây nên bởi những bất thường về số lượng hoặc chất lượng các yếu tố tham gia vào quá trình ức chế đông máu. Hầu hết những bất thường này là do quá trình đột biến gen gây nên. Tình trạng tăng đông tiên phát rất dễ gây huyết khối khi còn trẻ tuổi, tái phát nhiễu lần. Đối với những người này, nguy cơ tắc mạch đeo dẳng họ suốt cuộc đời và thường gặp huyết khối ở tĩnh mạch.
Những tình trạng tăng đông tiên phát:
- Thiếu hụt Antithrombin III (ATIII):
Cơ chế phân tử và tần suất: Thiếu hụt di truyền số lượng hoặc chất lượng ATIII sẽ dẫn đến tăng hình thành fibrin và dễ dàng dẫn đến tắc mach suốt đời.
ATIII là chất ức chế sinh lý chính của thrombin và một số yếu tố đông máu đã hoạt hoá khác. Do vậy, thiếu hụt ATIII sẽ dẫn đến một tình trạng hoạt hoá protease, tạo thrombin và tiếp đó là lượng fibrin được tạo ra không điều hoà được. Hai phenotype cơ bản của thiếu hụt di truyền ATIII đã được ghi nhận: type I và type II. Những người thiếu hụt ATIII type I có tình trạng giảm nồng độ ATIII chức năng và ATIII kháng nguyên trong huyết tương. Nguyên nhân là do tổn thương ở gen tổng hợp ATIII, thường gặp là do biến đổi các nucleotit đơn. Type II của thiếu hụt ATIII là tình trạng bệnh nhân có nồng độ kháng nguyên ở mức bình thường trong khi giảm nặng nồng độ ATIII chức năng. Thiếu hụt ATIII type II được chia thành các dưới type tuỳ theo bất thường phản ứng ức chế protease hay bất thường ở vị trí cầu nối heparin hay cả hai. Type II thường gây nên bởi các đột biến điểm dẫn đến những aminoaxit đơn và do đó tạo nên protein bất thường về chức năng.
Hơn 80 đột biến khác nhau gây nên thiếu hụt ATIII type I và type II đã được ghi nhận. Kiểu di truyền điển hình của thiếu hụt ATIII di truyền là di truyền trội, nhiễm sắc thể thường. Hầu hết bệnh nhân là dị hợp tử và nồng độ ATIII khoảng 40-60% so với bình thường và thường có đầy đủ các biểu hiện của một tình trạng tăng đông. Những bệnh nhân thiếu hụt AT III đồng hợp tử hiếm gặp và thường thuộc type II.
Tần suất của thiếu hụt AT III dị hợp tử, không có triệu chứng, trong quần thể chung khoảng 1/350. Hầu hết những cá thể này không có biểu hiện tắc mạch trên lâm sàng.
Tần suất của thiếu hụt AT III có triệu chứng tắc mạch trong quần thể chung khoảng từ 1/ 2.000 đến 1/ 5.000.
Nếu tính trong tổng số bệnh nhân tắc tĩnh mặch thì tỷ lệ thiếu hụt ATIII chiếm khoảng 1%, còn trong tổng số những bệnh nhân tắc tĩnh mạch tái phát và/hoặc tắc tĩnh mạch ở tuổi còn trẻ (dưới 45 tuổi) thì tỷ lệ này là 2,5%.
- Thiếu hụt protein C:
Thiếu hụt protein C sẽ dẫn đến một tình trạng hình thành fibrin không điều chỉnh được do giảm khả năng bất hoạt các yếu tố VIIIa và Va - là những đồng yếu tố quan trọng trong dòng thác đông máu. Cũng như thiếu hụt ATIII, có hai type thiếu hụt protein C đã được ghi nhận: Type I – là type giảm cả hoạt tính và kháng nguyên protein C; type II- là type giảm hoạt tính protein C.
Hơn 160 đột biến gây thiếu hụt protein C đã được xác định.
Dạng di truyền của thiếu hụt protein C là di truyền trội nhiễm sắc thể thưòng và thường gặp là dị hợp tử.
Tần số thiếu hụt protein C trong quần thể chung từ 1/ 200 đến 1/ 300 nếu sử dụng kỹ thuật định lượng kháng nguyên còn trong trường hợp sử dụng kỹ thuật phân tích AND thì tần số này là 1/ 500. Thiếu hụt protein C chiếm một tỷ lệ khoảng 3% ở những bệnh nhân tắc tĩnh mạch.
- Thiếu hụt protein S:
Protein S là một đồng yếu tố quan trọng của protein C hoạt hoá và do vậy, một tình trạng thiếu hụt protein S giống hệt thiếu hụt protein C trong nguyên nhân mất điều hoà tạo fibrin: suy yếu tình trạng bất hoạt yếu tố VIIIa và Va. Khác với protein C, một lượng lớn protein S lưu hành trong huyết tương ở tình trạng tạo phức hợp với protein khác và chỉ có khoảng 35% đến 40% protein S ở tình trạng lưu hành tự do và cũng chỉ ở trạng thái tự do này, protein S mới có chức năng là đồng yếu tố của protein C hoạt hoá.Thiếu hụt protein S được chia làm 3 type: Type I là tình trạng thiếu hụt về số lượng và type là tình trạng thiếu hụt về chất lượng còn type được xác định bởi một sự bình thường về nồng độ protein tổng nhưng giảm nồng độ protein S tự do trong huyết tưong.
Tần suất thiếu hụt protein S trong quần thể chung và ở những bệnh nhân tắc tĩnh mạch, theo một số tác giả, tương tự thiếu hụt protein C.
- Kháng protein C hoạt hoá:
Những bệnh nhân có kháng protein C hoạt hoá chức năng thường do đột biến điểm đặc hiệu ở gen yếu tố V và được gọi là “yếu tố V Leiden”. Bệnh di truyền trội, nhiễm sắc thể thưòng.
Đột biến V Leiden có tần suất 5-7% ở quần thể da trắng khoẻ mạnh và rất hiếm gặp ở quần thể da màu.
- Đột biến gen Prothrombin:
Một sự thay thế A bởi G ở nucleotit của gen prothrombin dẫn đến nồng độ trong huyết tương của prothrombin tăng lên và là một nguyên nhân gây tắc mạch. Tần suất đột biến gen prothrombin ở những bệnh nhân tắc mạch là 6 đến 18%.
- Tăng homocysteine trong máu:
Thưòng gây nên bởi một sự thiếu hụt di truyền cystathionine betasynthase và ở những trường hợp đồng hợp tử sẽ dẫn đến tăng homocysteine cao trong máu, gây nên bệnh xơ vữa động mạch, tắc tĩnh mạch, trì trệ trí tuệ, tổn thương thần kinh...Cơ chế gây tắc mạch và xơ vưã động mạch của tăng homocystein máu khá phức tạp. Homocysteine gây tổn thương nội mạc mạch máu, làm cho bề mặt nội mạc từ tình trạng có tác dụng “chống tắc mạch”sang tình trạng “tiền tắc mạch”.
- Những tình trạng tăng đông tiên phát khác:
Bao gồm thiếu hụt đồng yếu tố II của Heparin, mất chức năng của thrombomodulinvà một số rối loạn khác như giảm plasminogen máu, thiếu hụt chất hoạt hoá plasminogen...
Những tình trạng tăng đông tiên phát được tóm tắt ở bảng sau:
Bảng 1: Những tình trạng tăng đông tiên phát
+ Thiếu hụt AT III
+ Thiếu hụt heparin cofactor II
+ Thiếu hụt protein C
+ Thiếu hụt protein S
+ Bất thường chức năng fibrinogen
+ Thiếu hụt yếu tố XII
+ Bất thường chức năng plasminogen
+ Thiếu hụt chất hoạt hoá plasminogen
+ Tăng chất ức chế hoạt hoá plasminogen
|
Một bệnh nhân có tình trạng tăng đông tiên phát sẽ dễ dàng bị huyết khối, huyết khối nặng lên khi có một yếu tố gây nên tình trạng tăng đông mắc phải kết hợp như có thai, nhiễm trùng, bất động lâu...
1.2. Tăng đông thứ phát
Tăng đông thứ phát là tình trạng tăng đông gây nên bởi sự kết hợp nhiều yếu tố mắc phải, có xu hướng hình thành huyết khối bởi những cơ chế phức tạp và thường là đa yếu tố như tiểu cầu, thành mạch, hoạt tính các yếu tố đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết... Gặp trong bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid, hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, hội chứng thận hư...Tình trạng tăng đông thứ phát thường gây nên huyết khối động mạch như động mạch vành tim, động mạch não...
Trên thực tế lâm sàng có thể gặp một tình trạng tăng đông tiên phát kết hợp với tăng đông thứ phát. Đối với những trường hợp này, khả năng hình thành huyết khối gây tắc nghẽn mạch xảy ra rất dễ dàng.
Những tình trạng tăng dông thứ phát:
Được chia làm 3 nhóm chính, dựa vào nguyên nhân gây nên tình trạng tăng đông.
- Do bất thường thành mạch: Gặp trong bệnh xơ vữa động mạch, tăng huyết áp...Tổn thưong tế bào nội mạc, tăng sự hoạt hoá tiểu cầu, dẫn đến một loạt những biến đổi phức tạp khác gây nên tình trạng tăng đông trong trường hợp này.
- Do bất thường dòng chảy: Mọi tình trạng gây ứ trệ dòng chảy của máu như bất động lâu ngày, chèn ép do khối u, shock...Sự ứ trệ sẽ làm tăng nồng độ tiểu cầu và các yếu tố đông máu.
- Tăng nồng độ hoặc mức độ hoạt hoá các yếu tố tham gia đông cầm máu, suy yếu hệ thống tiêu sợi huyết...
Những tình trạng tăng đông thứ phát được tóm tắt ở bảng sau:
Bảng 2 : Những tình trạng tăng đông thứ phát
- Những bất thường dòng chảy / thành mạch:
+ Bất động
+ Sau phẫu thuật
+ Tăng homocystein máu
+ Đa hồng cầu
+ Tăng độ nhớt máu
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP)
+ Các bề mặt nhân tạo (van tim nhân tạo …)
- Những bất thường tiểu cầu:
+ Tăng tiểu cầu tiên phát và những rối loạn tăng sinh tuỷ khác
+ Tăng lipid máu (LDL)
+ Đái đư ờng
+ Giảm tiểu cầu do heparin
- Những bất thường đông máu / tiêu sợi huyết:
+ Bệnh ác tính
+ Mang thai
+ Sử dụng thuốc tránh thai
+ kháng đông lupus (LA)
+ Tăng fibrinogen, yếu tố VII, và yếu tố vonWillebrand.
|
2. Sinh bệnh học huyết khối.
Huyết khối có thể được định nghĩa là một quá trình bệnh lý do một sự phát động và lan rộng bất hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể dẫn đến hình thành cục máu đông trong lòng mạch máu. Tuỳ theo kích thước của huyết khối, đường kính mạch máu mà huyết khối có thể gây tắc mạch hoàn toàn hay bán tắc, nghẽn mạch…
Về cấu trúc, huyết khối thường có hai loại là huyết khối trắng và huyết khối đỏ, ngoài ra còn có thể gặp huyết khối hỗn hợp. Huyết khối trắng được hình thành khi tế bào nội mạc bị tổn thương, tiểu cầu dính và ngưng tập, hình thành nút cầm máu với thành phần chủ yếu là tiểu cầu, vì vậy huýet khối có màu trắng, đây là loại huyết khối thường gặp ở động mạch như động mạch vành, động mạch não, động mạch thận... Huyết khối đỏ được hình thành chủ yếu khi dòng máu chảy chậm, thành phần chủ yếu là sợi fibrin bao bọc hồng cầu, đây là loại huyết khối thường gặp ở tĩnh mạch như tĩnh mạch chi dưới…
Trong thực tế, ta có thể gặp một huyết khối với cấu trúc ban đầu (phấn dính vào thành động mạch) là huyết khối trắng với thành phần chủ yếu là tiểu cầu còn phần hình thành muộn hơn (phần đuôi, buông tự do trong lòng mạch) được hình thành khi lòng động mạch đã bị hẹp, tốc độ dòng chảy đã chậm, lại là huyết khối đỏ với thành phần chủ yếu là sợi fibin và hồng cầu.
Tuỳ theo loại huyết khối ( tĩnh mạch, động mạch hay vi mạch ) mà có sự khác nhau về thành phần huyết khối cũng như vai trò của các yếu tố khác nhau trong hình thành huyết khối.
- Huyết khối động mạch.
Thành phần chủ yếu của cục đông trong huyết khối động mạch là tiểu cầu, sau đó mới là fibrin và những thành phần khác. Tổn thư ng thành mạch và tăng hoạt hoá tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu trong tăng đông gây huyết khối động mạch. Các yếu tố nguy cơ thư ng gặp: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid, hút thuốc, ..
- Huyết khối tĩnh mạch.
Thành phần chính của huyết khối tĩnh mạch là fibrin. Tăng đông do giảm các chất ức chế sinh lý đông máu (Giảm AT III, PC, PS...) hoặc tăng hoạt hoá các yếu tố đông máu (hoạt hoá yếu tố đông máu bởi yếu tố tổ chức sau phẫu thật, tai biến sản khoa...) là nguyên nhân chính gây huyết khối tĩnh mạch.
Một tình trạng bất động, nhiễm trùng, có thai...sẽ làm tăng khả năng bị huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân này.
- Huyết khối ở các vi quản
Thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravasscular Coagulation), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)...thường do một tình trạng tăng đông gây nên bởi đa yếu tố: Thành mạch, tiểu cầu, hoạt hoá các yếu tố đông máu huyết tư ng. Cần lưu ý rằng ở những bệnh nhân này, triệu chứng lâm sàng chủ yếu là một tình trạng xuất huyết
Những yếu tố gây nên huyết khối tắc mạch có thể đư c phân loại bởi thử nghiệm của Virchow: Bất thường thành mạch, bất thường dòng chảy của máu, bất thường các thành phần của máu. Các bất thường này có thể tồn tại một mình hoặc có thể kết hợp với nhau.
Những bất thường thành mạch:
Cấu trúc thành mạch bình thường: Thành mạch được cấu trúc bởi 3 lớp đồng tâm: Nội mạc tiếp xúc với máu lưu thông, tiếp đến là trung mạc và ngoại mạc
- Những đặc tính chống đông của nội mạc bình thư ờng
Nội mạc bình thường tổng hợp và bài tiết prostacyclin (prostaglandin I2), chất này ức chế hoạt hoá tiểu cầu và làm giản mạch bởi tăng AMP vòng; Nội mạc bình thường cũng sản xuất yếu tố giãn mạch nguồn gốc nội mạc (EDRF: Endothelium Derived Relaxing Factor), chất này có tác dụng ức chế hoạt hoá tiểu cầu và làm giãn mạch. Trong tuần hoàn bình thường, nội mạc cũng làm dễ dàng và nhanh chóng sự phân huỷ của các amin hoạt hoá mạch máu tiền tắc mạch như serotonin, nối, bất hoạt và cắt thrombin, bộc lộ trên bề mặt của nó thrombomodulin, làm dễ dàng sự hoạt hoá phụ thuộc thrombin của chất ức chế đông máu sinh lý là protein C. Hơn nữa, các glycosaminoglycan heparin sulfate được bộc lộ ở bề mặt của nội mạc thành mạch và duy trì máu ở tình trạng lỏng nhờ tăng cường tác dụng chống đông của antithrombin III và đồng yếu tố của heparin II.
Các chất hoạt hoá plasminogen cũng được tổng hợp bởi nội mạc và dưới sự kích thích bởi các chất sinh lý tương ứng, sự hoạt hoá plasminogen được tăng cường.
- Những yếu tố gây tắc mach của nội mạc bị tổn thương:
Sự không toàn vẹn của nội mạc có thể dẫn đến tắc mạch bởi mất các đặc tính chống tắc mạch và bởi sự bộc lộ các thành phần hoạt hoá tiểu cầu ở dưới nội mạc.
Ngoài ra, các tế bào nội mạc mất chức năng cũng bộc lộ yếu tố tổ chức, bộc lộ endotoxin, interleukin-1, yếu tố V trên bề mặt của nó, cung cấp một bề mặt phospholipid để tạo prothrombinaza và hậu quả là hoạt hoá dòng thác đông máu, dẫn đến huyết khối.
Những bất thường dòng chảy của máu:
- Những đặc tính của dòng chảy bình thường: Trong những điều kiện tuần hoàn bình thư ờng, máu chảy trong những lớp hình trụ đồng tâm.
- Những bất thường dòng chảy dẫn đến tắc mạch:
+ Dòng chảy tăng, độ dịch chuyển cao: Tăng dòng chảy, tăng độ dịch chuyển là hai đặc tính quan trọng của thành động mạch mất chức năng do tổn thương. Nội mạc bình thường có các đặc tính chống lại các ảnh hưởng gây tắc mạch do tổn thương cơ học có thể tạo nên: Tế bào nội mạc có một kênh kali nhạy cảm và nó như là một chất dẫn hoá học của sự dịch chuyển tăng và điều này gắn liền với tăng bài tiết EDRF và bài tiết prostacyclin và t- PA (chất hoạt hoá plasminogen dạng tổ chức: tissue-type Plasminogen Activator) cũng được tăng lên khi tăng lực dịch chuyển. Tuy nhiên, dù có các cơ chế bù đắp này, nếu thời gian tổn thương kéo dài, tắc mạch sẽ xảy ra do khả năng bù đắp không đáp ứng được. Mỗi khi cục đông hình thành, kích thước của nó bị giới hạn bởi các đặc tính chống đông của nội mạc ngay gần khu vực tổn thương. Nhưng cùng với sự hình thành cục đông kích thước vừa phải, có một sự xâm lấn cơ học vào lòng mạch, do vậy, mô hình dòng chảy theo lớp bình thường của máu bị xáo trộn và mô hình dòng chảy hỗn loạn xuất hiện, lực dịch chuyển khu trú tăng lên. Hậu quả là tổn thương nội mạc tăng lên, hoạt hoá tiểu cầu cũng được thúc đẩy, sự tương tác giữa các tiểu cầu nhiều hơn bởi tăng số lần va chạm do sự xoáy cuộn tại chỗ của dòng chảy. Điển hình cho loại cục đông hình thành kiểu này là cục đông giàu tiểu cầu (cục máu trắng) thường gặp trong huyết khối động mạch, đặc biệt tại vị trí đỉnh của huyết khối. Sau một thời gian, do sự lớn dần của cục đông mà tốc độ dòng chảy cũng như mức độ hỗn loạn của nó giảm xuống và điều này giải thích vì sao phần đuôi của huyết khối lại ít tiểu cầu, giàu fibrin và hồng cầu (cục máu đỏ)
+ Dòng chảy giảm, độ dịch chuyển thấp: Dòng chảy giảm, sự ứ trệ gây huyết khối tĩnh mạch:
Giảm khả năng pha loãng các chất hoạt hoá đông máu của dòng chảy đóng vai trò quan trọng trong hình thành huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch, cục đông hình thành trong tình trạng vận tốc dòng chảy thấp hoặc một sự ứ trệ tuần hoàn. Điển hình trong trường hợp này là bất động sau phẫu thuật, có thai, béo bệu, suy tim bẩm sinh…Tăng áp lực và tăng sự giãn nở tĩnh mạch là những yếu tố góp phần thúc đẩy hình thành huyết khối ở những bệnh nhân này bởi tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch gây nên mất chức năng nội mạc, giảm lưu lượng dòng chảy làm hạn chế sự pha loãng các chất hoạt hoá tiểu cầu và các chất hoạt hoá đông máu. Như vậy huyết khối tĩnh mạch hình thành và lan rộng chủ yếu do vận tốc dòng chảy thấp và thành phần chủ yếu của cục đông là fibrin và hồng cầu (huyết khối đỏ), khác với huyết khối động mạch giàu tiểu cầu (huyết khối trắng).
+ Độ nhớt máu tăng: Tăng độ nhớt của máu bởi tăng số lượng tế bào, tăng nồng độ các protein huyết tương, tăng các globulin miễn dịch sẽ dẫn đến giảm tốc độ dòng chảy và dẫn đến tắc mạch.
Bất thường các thành phần máu gây nên tăng đông huyết khối.
Những bất thường về tiểu cầu, yếu tố đông máu, các chất ức chế đông máu cũng như những yếu tố tham gia hệ thống tiêu sợi huyết đơn độc hoặc kết hợp đều có thể dẫn tới huyết khối.
Những bất thường tiểu cầu gây huyết khối:
Các đặc tính làm cho tiểu cầu có tác dụng cầm máu cũng làm cho chúng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây huyết khối.
Bình thường, các tiểu cầu lưu hành trong máu không dính vào nhau và không dính vào nội mạc mạch máu. Trong những điều kiện gây nên một sự tổn thư ng nội mạc, tiểu cầu dính vào thành mạch bị tổn thương (hiện tượng dính) và dính vào nhau (hiện tượng ngư ng tập) tạo nút cầm máu. Khả năng tham gia hình thành huyết khối của tiểu cầu phụ thuộc vào tình trạng hoạt hoá của tế bào này. Bề mặt các tiểu cầu hoạt hoá và những chất có nguồn gốc từ tiểu cầu cũng giúp thúc đẩy quá trình hình thành thrombin, dẫn tới tạo fibrin và hậu quả là tăng cường phát triển huyết khối. Do tốc độ dòng chảy của máu ở động mạch lớn hơn tĩnh mạch nên làm dễ dàng hơn sự đổi vị trí của tiểu cầu ra khỏi dòng chảy bình thường và hướng tới thành mạch, điều này giải thích vì sao tiểu cầu đóng vai trò lớn hơn trong sinh bệnh học tắc động mạch so với tĩnh mạch.
Những bất thường yếu tố đông máu và chống đông máu gây huyết khối:
* Tăng hoạt hoá các yếu tố đông máu :
Trong điều kiện sinh lý bình thường, các yếu tố và các đồng yếu tố đông máu lưu hành ở dạng tiền men và chúng chỉ có tác dụng tham gia vào quá trình đông máu khi đã được hoạt hoá. Khi có một nguyên nhân nào đó làm tăng quá trình hoạt hoá các yếu tố đông máu sẽ dẫn đến tăng đông huyết khối.
* Giảm nồng độ các chất ức chế đông máu:
Ngay khi quá trình đông máu được khởi động do một nguyên nhân nào đó, một cơ chế điều hoà đông máu cũng được hoạt hoá nhằm điều hoà sao cho quá trình đông máu chỉ khu trú tại chỗ tổn thương và đủ để cầm máu, ngăn chặn cục đông lan rộng gây tắc mạch. Bất thường số lượng hoặc chất lượng các chất ức chế đông máu gây nên tăng đông tiên phát. Hầu hết những bất thường này là do đột biến gen gây nên và do vậy đối với những người này, nguy cơ tắc mạch đeo dẳng họ suốt cuộc đời và thường bị huyết khối tĩnh mạch. Trong nhóm bệnh lý này, thường gặp nhất là thiếu hụt AT III, protein S, protein C. Tuy nhiên, trong rất nhiều trường hợp huyết khối tĩnh mạch do tình trạng tiền tắc mạch tiên phát gây nên nhưng được thúc đẩy bởi các yếu tố thuận lợi như có thai, chấn thương, uống thuốc tránh thai, bất động sau phẫu thuật... Những tình trạng tiền tắc mạch thứ phát thường liên quan đến rất nhiều các rối loạn, nó dẫn đến huyết khối và tử vong ở những bệnh nhân này
* Suy giảm hệ thống tiêu sợi huyết:
Đây là một trong những nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch. Tình trạng suy giảm hệ thống tiêu sợi huyết thường do bất thường plasminogen, bất thường t- PA...tuy nhiên tỷ lệ gây huyết khối do các bất thường dạng này qua thống kê, nghiên cứu của nhiều tác giả là rất thấp.
3. PHÁC ĐỒ XÉT NGHIỆM ĐỐI VỚI TĂNG ĐÔNG HUYẾT KHỐI:
Trước khi quyết định sử dụng phác đồ xét nghiệm nào đối với một bệnh nhân huyết khối hoặc nghi ngờ có tình trạng tăng đông tiền huyêt khối, chúng tôi cho rằng bên cạnh những quan tâm như tuổi bệnh nhân, tiền sử bệnh nhân, tiền sử gia đình, vị trí huyết khối….thì xác định huyết khối động mạch hay tĩnh mạch rất quan trọng.
Mặt khác, cũng cần lưu ý là nên tiến hành xét nghiệm trước khi bệnh nhân được điều trị thuốc chống đông máu. Trong một số trường hợp kín đáo, các xét nghiẹm cần được tiến hành vào lúc hết huyết khối, đã dừng điều trị thuốc chống đông ít nhất 1 tháng bởi một số chất ức chế đông máu như PS, PC, AT III thường bị giảm khi huyết khối đã được hình thành.
Một điểm cũng cần nhấn mạnh là huyết khối rất ít khi chỉ do một yếu tố gây nên mà thường là sự kết hợp của một số rối loạn và yêú tố nguy cơ. Điều này rất có ý nghĩa khi đánh giá nguy cơ huyết khối đối với một bệnh nhân được phát hiện có tình trạng tăng đông và quyết định điều trị như thế nào.
3.1. Xét nghiệm chẩn đoán một tình trạng tăng đông tiên phát.
Một bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch, còn trẻ tuổi, tái phát nhiều lần, có tính chất gia đình, trước hết chúng ta nên nghĩ đến một tình trạng tăng đông tiên phát gây huyết khối tắc mạch và tiến hành các xét nghiệm theo hướng này:
- Áp dụng phác đồ xét nghiệm đánh giá sơ bộ đông cầm máu thường quy đối với những trường hợp lâm sàng có biểu hiện nghi ngờ rối loạn đông cầm máu hiện đang sử dụng tại Viện HHTMTW (số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen)
- Định lượng AT III (cần lưu ý là bản thân huyết khối cũng đã có thể gây giảm AT III, mặt khác trong một số trường hợp nồng độ AT III vẫn có thể bình thường nhưng giảm chức năng nên việc xác định hoạt tính của AT III rất quan trọng).
- Định lượng PS, PC. Đây là hai chất ức chế sinh lý phụ thuộc Vitamin K nên các dẫn xuất của Coumarin như Syntrom… đều làm giảm nồng độ của chúng vì vậy cần phải làm các xét nghiệm này trước khi điều trị chống đông kháng vitamin K cho bệnh nhân.
- Định lượng D-Dimer : Không nên thay FDP cho D- Dimer trong những trường hợp tắc mạch huyết khối vì thực tế ở những bệnh nhân này thường gặp nồng độ fibrinogen tăng cao và do vậy rất dễ gây sai lạc kết quả nồng độ FDP.
- Trong tương lai, với sự quan tâm của các cấp quản lý, sự nỗ lực của những người làm công tác về đông cầm máu, sinh học phân tử…chúng tôi hy vọng sẽ đưa được các kỹ thuật như định lượng t-PA, PAI1, xác định các đột biến prothrombin… vào áp dụng đối với những trường hợp này.
3.2. Xét nghiệm chẩn đoán một tình trạng tăng đông thứ phát
Một bệnh nhân có huyết khối động mạch hoặc có các tình trạng bệnh lý có nguy cơ xảy ra huyết khối động mạch: thay van tim, tăng huyết áp, xơ mỡ động mạch…hướng chúng ta đến một tình trạng tăng đông thứ phát gây huyết khối và tiến hành các xét nghiệm theo hướng này:
- Áp dụng phác đồ xét nghiệm đánh giá sơ bộ đông cầm máu thường quy đối với những trường hợp lâm sàng có biểu hiện nghi ngờ rối loạn đông cầm máu hiện đang sử dụng tại Viện HHTMTW (số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen).
+ Kỹ thuật phát hiện LA ( Lupus Anticoagulant): không phải chỉ sự rút ngắn của xét nghiệm APTT mới hướng tới một tình trạng tăng đông tiền huyêt khối mà nguy cơ huyết khối cũng có thể xảy ra khi APTT kéo dài: thường gặp trong những trường hợp bệnh nhân có kháng đông dạng lupus.
- Định lượng một số yếu tố đông máu: các yếu tố VIIIc, IX và VII- là những yếu tố gây nguy cơ tắc mạch cao nhất khi tăng họat tính - được quan tâm và ưu tiên định lượng trước tiên.
- Ngưng tập tiểu cầu với chất kích tập là ADP với nồng độ cuối cùng là 10 àM.
- Định lượng D-Dimer: Đây là một xét nghiệm theo chúng tôi là rất có gía trị, nhất là trong những trường hợp nghi ngờ có huyết khối hay không, tắc mạch do huyết khối hay do nguyên nhân khác.
+ Các xét nghiệm đang và sẽ đưa vào chỉnh lý, áp dụng trong thời gian tới: Xét nghiệm phát hiện tình trang suy yếu hệ thống tiêu sợi huyết: Định lượng plasminogen, t- PA, PAI 1...
- Những xét nghiệm khác xác định những bệnh lý gây tăng đông thứ phát như cholesterol, đường máu...tuỳ vào các gợi ý từ triệu chứng lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tiếng Việt
1. Nguyễn Công Khanh (2004). “Chứng huyết khối”. Huyết học lâm sàng Nhi khoa. NXB Y học, tr. 337 –354.
2. Nguyễn Ngọc Minh (1997). “Nội mô và cầm máu. Cầm máu và đông máu: Kỹ thuật và ứng dụng trong lâm sàng”. NXB. Y học, Hà Nội, tr. 110 – 120.
3. Nguyễn Anh Trí ( 2000 ). “Đông máu ứng dụng – Xét nghiệm thăm dò ”. Đông máu ứng dụng trong lâm sàng. NXB Y học, Hà Nội, tr. 93 – 110.
4. Cung Thị Tý (2004 ). “ Cơ chế đông cầm máu và xét nghiệm thăm dò”. Bài giảng Huyết học Truyền máu, NXB Y học, Hà nội, tr. 228 – 235.
Tiếng Anh
5. Angles C.E. (1997). “Structural basis for the pathophysiology of lipoprotein(a) in the athero-thrombotic process”. Braz J Med Biol Res No; 30(11), pp. 1271-80.
6. Asada Y. (1998). “The role of tissue factor in the pathogenesis of thrombosis and atherosclerosis”. J Atheroscler Thromb;4(3), pp. 135-9
7. Dougald M. (2002). “Platelete and thrombin generation”. Arteriosclerosis, thrombosis and vescular biology.; 22, pp. 1381- 89.
8. Fiotti N. (2002). “Coagulation indicators in chronic stable effort angina and unstable angina: relationship with acute phase reactants and clinical outcome”. Blood Coagul Fibrinolysis. Apr; 13(3), pp. 247-255.
9. Freedman D.S. (1992). “The relation of prothrombin time to coronary heart disease risk factors among men aged 31-45 years”. Am J Epidemiol, Sep 1;136(5), pp. 513-24.
10. Gachet C. (1991). “ADP induced blood platelet activation: a review”. Nouv Rev Fr Hematol;33(5):347-58.
11. Gregory Y. H. (2000). “Does hypertention confer a prothrombotic state ? Virchow’s trial revisited”. Circulation; 101, pp. 218-9.
12. Griffin J.H. (2001). “Plasma lipoprotein hemostasis and thrombosis”. Thromb haemost –Jule; 86 (1),pp. 386-394.
13. Hoffbrand A. V, Pettit J.E (1993). “Platelets, Blood Coagulation and Haemostasis”. Essential Haematology. Blackwell scientific publications, Third Edition, pp. 302-317
14. Hoffbrand A. V, Pettit J.E (1993). “Thrombosis and antithrombotic therapy”. Essential Haematology. Blackwell scientific publications, Third Edition, pp. 350-365.
15. Joseph L. (2002). “Cytokines in coagulation and thrombosis: a preclinical and clinical review”. Blood Coagul Fibrinolysis. Mar;13(2), pp. 105-16.
16. Lip G.Y. (2000), “Hypertention and the prothrombotic state”. J Hum hypertems oct nov; 14(10-11), pp. 687-90.
17. Lip G.Y. (2000), “Target organ damager and the prothrombotic state in hypertention”. Hypertention, December1, 36(6), pp. 975-977.
18. Lip G.Y. (2001). “Should patients with hypertention receive antithrombotic therapy ?” J Intern Med; Mar; 249(3), pp. 205-214.
19. Madi AM, Greci LS. (2001). “The activated partial thromboplastin time in early diagnosis of myocardial infarction”. Blood Coagul Fibrinolysis Sep;12(6), pp. 495-9.
20. Martin P. M. (1998). “Plasma lipoproteins support prothrombinase and other procoagulant enzymatic complexes”. Arterioselerosis, thrombosis and vascular biology; 18, pp. 458-465.
21. Peter R. K.(2000). “Thrombi in Acute Coronary Syndromes”. (Current Perspectives). Circulation. 101, pp. 1619
22. Puri R.N. (1997): “ADP-induced platelet activation”.Crit Rev Biochem Mol Biol;32(6), pp. 437-502.
23. Shchigelskii V.I. (1977): “Blood coagulation and prothrombotic states in patients with hypertensive disease of 2nd and 3rd stages”. Vrach Delo; Jan; (1), pp. 51-53.
0 nhận xét :
Đăng nhận xét
Nhận xét